Wat is er gebeurd? Overdag worden er, na een verschuiving in de planning, werkzaamheden uitgevoerd bij een actief beveiligde overweg in het veiligheidsregime Overweg als Gegarandeerde Waarschuwing (GW/O). Hierbij kunnen conform Vvw-trein (hoofdstuk 4.4) onder voorwaarden binnen de gevarenzone van het spoor werkzaamheden worden uitgevoerd. De werkzaamheden bestaan uit het aanbrengen van belijning op het wegdek van de overweg en het slijpen van een ES-las met een elektrische slijpmachine nabij de overweg. De werkzaamheden worden door twee afzonderlijke monteurs uitgevoerd, in aanwezigheid van één Veiligheidsman-Grenswachter (VHM-GRW). Onderstaand is de situatie in een schets weergegeven.
Als er een trein nadert, wordt de overweginstallatie geactiveerd en verlaat de monteur die belijning op de overwegvloer aanbrengt de gevarenzone. De monteur met de slijpmachine merkt de visuele en akoestische signalen van de overweg niet op; hij draagt gehoorbescherming en bedient een slijpmachine die het geluid van de overweg overstemt. De VHM-GRW staat bij de overweg en geeft mijn zijn hoorn een alarmsignaal, maar ook dat wordt door de afstand en de gehoorbescherming niet opgemerkt door de monteur. De machinist van de naderende trein ziet de monteur met de slijpmachine en bedient de typhoon, waarna de monteur alsnog de gevarenzone verlaat.
Achterliggende oorzaken. Er is bij het toepassen van het regime GW/O onvoldoende stilgestaan bij de invloed van correcte gehoorbescherming van werkenden en de communicatie met veiligheidspersoneel. Ook is er door een last-minute wijziging minder tijd beschikbaar om het werk goed voor te bereiden. De VHM-GRW kiest bij het werk een positie ten opzichte van de twee monteurs waarbij hij niet tijdig corrigerend kan optreden ten aanzien van één van beide monteurs.
Leerpunt. Hou bij de voorbereiding van werkzaamheden in regime GW rekening met de waarneembaarheid van geluids- en lichtsignalen en van de effecten van gehoorbescherming op waarneembaarheid van geluidssignalen. Kijk daarbij ook naar de positie van de VHM-GRW i.r.t. fysiek ingrijpen en de hoorbaarheid van zijn signaalhoorn.
Aan de werkkamer "regelgeving aanrijdgevaar trein" zal worden voorgesteld om te bezien of specifieke werkzaamheden wel of niet in GW-regime uitgevoerd kunnen worden.