Spoorinfrabranche krijgt handvatten voor verbetering na werkcongres

Hoe kan railAlert beter leren van ‘incidenten’? Deze vraag stond centraal tijdens het werkcongres van railAlert op 13 oktober. In het Amersfoortse theater De Lieve Vrouw reflecteerden deelnemers het traject ‘Beter leren van incidenten’, waarmee railAlert begin dit jaar is begonnen. Tijdens de dag werd een mooie basis gelegd om de spoorinfrabranche verder te versterken. Directeur Jan Kees Hofker keek dan ook zeer tevreden terug. “We hebben veel handvatten gekregen waarmee we verder kunnen”, concludeerde directeur Jan Kees Hofker.

RailAlert bracht afgelopen jaar in kaart hoe de spoorinfrabranche incidenten vastlegt en deelt. Welke verbeteringen zijn hierin mogelijk? Dit onderwerp komt voort uit de gedachte om op een positieve en opbouwende manier van elkaar te leren, om zodoende de branche nog veiliger te maken. De status werd gepeild door middel van interviews en diverse enquêtes en tijdens het werkcongres werd hier verder over gepraat en werden ideeën uitgewisseld. “Het is onze prioriteit om te kijken hoe we het beter kunnen doen”, zei Ira Helsloot, voorzitter van het bestuur van railAlert, bij aanvang van de dag. “We moeten het namelijk beter doen! Hoe? Dat wil ik graag horen van de aanwezigen hier in de zaal. Wat moet de prioriteit zijn voor de verschillende werkkamers?”

Veiligheidsdashboard
In 2012 besloot het bestuur van railAlert het veiligheidsdashboard te ontwikkelen. Om op die manier beter zicht te krijgen op de risico’s en incidenten op en rondom het spoor. Circa zeventig bedrijven kregen een inlogaccount, waarvan twintig tot vijfentwintig bedrijven incidenten melden. “Het is de thermometer voor de hele branche”, concludeerde projectleider Koen van den Berg. “Aan de hand van het veiligheidsdashboard kunnen we zien hoeveel incidenten er waren, om wat voor type incident het ging, wanneer het plaatsvond en wat de oorzaak ervan was.”

Een nipte voldoende
Begin dit jaar is railAlert begonnen met de reflectie hoe het beter kan leren van incidenten. Onderzoeker Astrid Scholtens ging in op enkele bevindingen. “Ik noem het liever geen incidenten, maar Arbo-onveilige situaties.” Wat blijkt is dat er sprake lijkt te zijn van een onderregistratie op het veiligheidsdashboard. Scholtens: “Het meldproces bij veel bedrijven is intern niet sluitend en bij veel bedrijven is het onduidelijk wat er wel en wat er niet gemeld moet worden. Daarnaast staat het bedrijven vrij om zelf de keuze te maken wat ze wel en niet willen delen met railAlert. Ook willen bedrijven niet dubbel melden. Bij zowel de opdrachtgever als railAlert.” Het veiligheidsdashboard, zo blijkt uit enquêtes, krijgt met een 5,6 een nipte voldoende.

Scholtens concludeerde ook dat het veiligheidsdashboard op dit moment niet tot nauwelijks wordt benut. “Het dashboard wordt niet structureel gebruikt in het besluitvormingsproces om tot aanpassing van of mogelijk een nieuw product te komen. Denk daarbij aan regelgeving, certificering of een Arbocatalogus. Hierdoor is de analyse van incidenten, of beter gezegd onveilige situaties, geen structureel onderdeel van het werkproces van railAlert. In de meeste werkkamers worden situaties wel besproken, maar dit is dan vooral afhankelijk van wat de deelnemers zelf spontaan inbrengen. Daarnaast is er geen structurele afstemming tussen de verschillende werkkamers die wij hebben.”

Leerpotentieel niet altijd benut
RailAlert heeft als doel om te leren aan de hand van onderzoeksrapporten, statistische incidentendata en trends, maar dit leerpotentieel kan niet altijd worden benut. Scholtens: “Dit komt mede omdat niet van alle voor railAlert relevante onveilige situaties een onderzoeksrapport wordt opgesteld. Daarnaast worden niet alle of, mogelijk, relevante onderzoeksrapporten door en met de keten, waarvan wij onderdeel zijn, gedeeld. Ook komt de scope van het onderzoek niet altijd overeen met de gewenste scope van railAlert om haar producten te verbeteren. Tot slot duurt het soms lang voordat onderzoeksresultaten worden gedeeld in de branche. Dit komt ook voor bij ernstige incidenten.”

Twee centrale vragen
Aan de hand van deze onderzoeksresultaten gingen de aanwezigen in vijf groepen uiteen om verder te praten en met elkaar ideeën uit te wisselen. Centraal tijdens deze gesprekken stonden twee vragen: hoe kan railAlert structureel leren van incidenten en is het wenselijk dat railAlert de implementatie en/of het effect van haar producten (beter) monitort? Na vijf kwartier kwamen de groepen weer bijeen en presenteerden hun uitkomsten aan de werkgroep ‘Beter leren van incidenten’.

Toegankelijkheid verbeteren
De groepen concludeerden dat het veiligheidsdashboard nog niet bij iedereen bekend is in de spoorinfrabranche. Om meer meldingen van incidenten te ontvangen is het nodig dat hieraan wordt gewerkt. Daarnaast zijn meldingen vaak niet compleet. Het dashboard moet daarom toegankelijker worden gemaakt omdat er teveel handelingen nodig zijn om een incident door te geven. Daarnaast kan het uitkomst bieden om de verschillende systemen van incidentregistratie van bedrijven in de branche te koppelen aan het veiligheidsdashboard van railAlert.

Daarnaast valt er winst te behalen in de rapportage over incidenten van de kant van railAlert. Zo werd er geopperd om elk kwartaal met een overzicht te komen van het aantal incidenten en hier duiding aan te geven. Op die manier kunnen de betrokkenen hier trends uit ontdekken, van waaruit railAlert weer kan handelen. Ook werd het idee meegegeven om de individuele leden van de werkkamers mee te laten lopen met de uitvoering, voor zover dat niet gebeurd. Om zo een beter beeld te krijgen van wat er speelt op de werkvloer.”

Handvatten
Directeur Jan Kees Hofker keek na afloop tevreden terug. “Onze doelstelling om meer inzicht te krijgen, is zeer zeker bereikt. We hebben zeer veel handvatten gekregen waarmee we verder kunnen.”

Dat beaamde Ira Helsloot, voorzitter van het bestuur van railAlert: “We hebben energie bij elkaar gebracht om de volgende stap te zetten bij railAlert. Er is voor mij een aantal lessen waarvan we kunnen leren. We moeten ervoor zorgen dat we een representatief deel van het aantal meldingen krijgen. We moeten bij railAlert de werkvloer meer betrekken. Als je buiten komt, hoor je andere verhalen dan van de interne veiligheidsdeskundigen. Daarnaast moeten we het gesprek over het leren van incidenten ook voeren in de directiekamers van organisaties. Het kan niet zo zijn dat wij hier zeggen dat er niet genoeg wordt gemeld en dat wij daar niets mee doen richting de directiekamers. Wij moeten hen daarop aanspreken.”

“Op de meest korte termijn zorgen wij ervoor dat alle werkkamers voorzien worden van de juiste tools om de incidenten die langskomen te evalueren op de kernpunten die van belang van voor de specifieke werkkamer”, vervolgt Helsloot. “Het is voor ons als railAlert een ‘gouden’ ochtend geweest en daarmee ook een ‘gouden’ ochtend hoop ik voor de veiligheid van de spoorsector.”