Brand in onderstation
Graag delen wij met u de tweede Brancherapportage Incidenten. Het doel van brancherapportages is om onderzoeksresultaten en leerpunten naar aanleiding van railincidenten actiever te verspreiden binnen de branche. Hieronder volgt allereerst een samenvatting van het incident en van de onderzoeksconclusies. Via een link naar de site van railAlert kunt u het desbetreffende rapport vervolgens downloaden.
Beschrijving incident. Op een ochtend roept de storingscoördinator van een aannemer de storingsmonteurs op om in een onderstation een storing te verhelpen. Een snelschakelaar en de daarbij behorende bovenleidingschakelaar zijn uitgevallen en kunnen niet meer ingeschakeld worden. Als de monteurs na herstel van de inschakelspoel de kabelbeveiliging willen testen komt er geen signaal binnen. Wel vallen even later een andere snelschakelaar en bovenleidingschakelaar uit. Vervolgens blijkt dat er een grote brand is ontstaan.
Conclusies naar aanleiding van het onderzoek
- De kortsluiting als gevolg van de defecte lasmof is een beheerste, maar ongewenste, situatie die vraagt om storingsherstel.
- Tijdens het storingsherstel ontstaat opnieuw kortsluiting en blijkt het systeemontwerp niet in staat om deze kortsluiting op te vangen (de desbetreffende bovenleidingschakelaar schakelt niet uit). Het incident escaleert tot brand in zowel het kabeltracé als het onderstation.
- Als gevolg van systeemfalen wordt de OBI-medewerker verkeerd geïnformeerd over de status van twee bovenleidingschakelaars. Daardoor worden opvolgende functionarissen in de keten, waaronder de brandweer, ook verkeerd geïnformeerd.
- Er is geen protocol dat voor het - in dit rapport behandeld - brandscenario, beschrijft welke controles en/of handelingen uitgevoerd moeten worden om zeker te stellen dat bovenleidingschakelaars zijn uitgeschakeld.
- Eén van de bovenleidingschakelaars faalt vanwege de aanwezigheid van een oud type koppel-as, speling in het stangenstelsel en een zwaar lopende slipkoppeling in de motorkast.
- De andere bovenleidingschakelaar faalt vanwege beperkingen van het ontwerp om menselijke vergissingen op te vangen.
Het integrale rapport (geanonimiseerd) kunt u hier downloaden.
Contact en inlichtingen. Voor het aanmelden van een nieuwe brancherapportage of voor eventuele inlichtingen kunt u terecht bij leerpunt@railalert.nl of bellen met railAlert tel. 085-0023510.
De Werkgroep Leren van Incidenten roept niet alleen bedrijven op hun rapportages anoniem te delen, maar stelt het ook op prijs te vernemen of eerdere rapportages of Leerpunten hebben geleid tot een vermindering van de risico's. En natuurlijk: welke maatregelen concreet, branchebreed zijn getroffen.