Dit is de eerste editie van de Brancherapportage Incidenten inclusief een link waar u deze rapportage kunt downloaden. Het verschijnsel 'Brancherapportage Incidenten' is een nieuw initiatief van de Werkgroep Leren van Incidenten van de Werkkamer Elektrische Veiligheid. Het doel is om onderzoeksresultaten en leerpunten naar aanleiding van railincidenten actiever te verspreiden binnen de railinfrabranche. Hieronder volgt allereerst een samenvatting van het incident en van de onderzoeksconclusies, met een link naar de feitelijke rapportage. Daaronder vindt u meer algemene informatie over de achtergrond van het verschijnsel Brancherapportages Incidenten.

1. Brancherapportage Elektrisering door defecte lasmof
Beschrijving incident. Op een baanvak ontstaan spontaan meerdere sectiestoringen. De oorzaak van de storing blijkt het gevolg te zijn van een defecte lasmof in de 3 kV-kabel. Door het defect in de lasmof ontstaat geen kortsluiting in het betrokken 3 kV-systeem, maar komt de 3 kV-spanning, via een naast de defecte lasmof gelegen seinwezenkabel, in de seinwezeninstallatie. Tijdens het storingsherstel krijgen drie seinwezenmonteurs een elektrische schok door spanning afkomstig van het 3 kV-net. Eén van hen raakt hierbij gewond aan zijn hand. Verder raakt de assentelinstallatie beschadigd.

Conclusies naar aanleiding van het onderzoek

• De spanning van het 3 kV-net kon in de seinwezeninstallatie komen omdat geen effectieve scheiding bestaat tussen het hoogspanningsnet (3 kV-net) en de laagspanningsnetten (seinwezenkabels).
• Het defect gaan van de lasmof in het 3 kV-net werd veroorzaakt door een combinatie van een ontwerp- en montagefout.
• Aanpassen van het beleid (naar ProRail-ontwerpvoorschriften) in 1997 heeft maar ten dele geleid tot het scheiden van hoog- en laagspanningsnetten.
• Zonder maatregelen (tijdige vervanging van het desbetreffende type lasmof en het scheiden van alle hoog- en laagspanningsnetten) valt een herhaling niet uit te sluiten.

 
Het integrale rapport (geanonimiseerd) kunt u downloaden via de website van railAlert: Overzicht brancherapportages incidenten.

2. Achtergrond en informatie over Brancherapportages Incidenten
Door ProRail worden regelmatig feitenrapportages verspreid naar aanleiding van veiligheidsincidenten. Deze feitenrapportages worden direct na een incident met de railinfrabranche gedeeld en bevatten alleen de op dat moment bekende feiten. Wanneer er een vervolgonderzoek plaatsvindt, wordt tezamen met de betrokkenen een zogeheten bevindingenrapport opgesteld door ProRail. Dit rapport en eventuele voorgestelde maatregelen worden echter alleen gedeeld met de direct betrokken partijen. Hierdoor blijven voor de hele railinfrabranche belangrijke leerkansen liggen.

De railAlert-werkgroep Leren van Incidenten van de Werkkamer Elektrische Veiligheid heeft daarom het initiatief genomen om vanaf heden de resultaten van eventuele vervolgonderzoeken op feitenrapportages en de geleerde lessen actief te delen met de branche. Dit heeft geleid tot de introductie van Brancherapportages Incidenten.

Wat is een Brancherapport Incidenten? Een Brancherapport is een volledig geanonimiseerd onderzoeksrapport van incidenten, inclusief de eventuele branche-brede maatregelen waartoe besloten is. Anonimisering wordt gedaan door de opstellers van het rapport in samenwerking met de betrokken partijen. De betrokken partijen geven bovendien altijd eerst hun akkoord voordat tot publicatie wordt overgegaan.

Waar kan ik de brancherapportages vinden? De geanonimiseerde rapportages worden door railAlert aangekondigd via dezelfde mailinglist die gebruikt wordt voor Nieuwsbrieven, Safety Alerts en Leerpunten. Mensen die geïnteresseerd zijn in de rapportage kunnen deze vervolgens via de website van railAlert downloaden. Zie Overzicht brancherapportages incidenten.

Welke onderzoeken lenen zich voor een brancherapportage? In de ieder geval worden de rapportages van ProRail (opdrachtgever), indien relevant, omgezet in een anonieme Brancherapportage en via railAlert verspreid binnen de branche en op de website gezet. Echter ook interne onderzoeksrapporten van individuele bedrijven (de ProRail-opdrachtnemers) kunnen worden omgezet in een anonieme brancherapportage. Op die manier kunnen de lessons learned op een veilige manier met de branche gedeeld worden zonder dat dit imagoschade oplevert voor het bedrijf. De bedoeling is dat de bedrijven zelf hiertoe het initiatief nemen.

Pilotstatus. Het opstellen en breed delen van brancherapportages is voorlopig nog een pilot die na zes maanden geëvalueerd zal worden.

Contact en inlichtingen. Voor het aanmelden van een nieuwe brancherapportage of voor eventuele inlichtingen kunt u terecht bij leerpunt@railalert.nl of bellen met railAlert tel. 085-0023510.


railAlert Werkkamer Elektrische Veiligheid
Werkgroep Leren van Incidenten